EL NOVEDOSO MODELO DE PROGRAMAS TERAPEUTICOS PARA MUJERES MALTRATADAS

. EL PROGRAMA TERAPÉUTICO PARA MUJERES MALTRATADAS.

Como nuevo Modelo de Intervención Terapéutica, propuse tres tipos de intervenciones terapéuticas dirigidos a las mujeres maltratadas: la Intervención Breve de Urgencia, el Programa de Terapia Individual y el Programa de Terapia Grupal (Rodríguez, 2007a, 2008).
Cuando una mujer maltratada llega a la consulta por primera vez, es muy importante evaluar previamente su situación psicológica e indicar si es necesaria o no una valoración psiquiátrica y farmacológica. A su vez, para poder centrarse en el proceso personal individual de la mujer maltratada, es imprescindible abordar todas las actuaciones necesarias para que se amplíe su red de apoyo social y familiar, indispensable en estos momentos. Actuaciones tales como son:
- Entrevistas con personas de referencia dentro del sistema familiar (hijos adultos, hermanos, familiares directos) para explicarles la importancia del apoyo emocional en estos momentos en los que la confusión, el miedo y la desesperanza prevalecen en la víctima.
- Resolución de los problemas derivados de vivienda y atención de los hijos, verificando si es necesaria una intervención para esclarecer, centrar y explicar el por qué de su nueva situación. En la mayoría de los casos las madres tienen dificultades para verbalizar y razonar de forma coherente la explicación de su decisión. Por lo tanto es imprescindible ofrecer, si es necesario, la oportunidad de que un profesional haga una intervención con los demás miembros del sistema familiar. Así mismo se valorará, dependiendo de cada caso, la necesidad de un apoyo terapéutico preventivo que ayude a ajustar la nueva realidad en los hijos.
- Aclarar las diligencias judiciales pendientes necesarias en colaboración estrecha con su abogado y explicar claramente el proceso judicial que se inicia y las medidas preventivas de seguridad necesarias que se deben poner en marcha con diligencia.
Sólo después de abordar estas cuestiones, es posible empezar propiamente el proceso terapéutico, que de otra manera sería continuamente interrumpido por la urgencia de los asuntos anteriores, abordándose una cuestión meramente asistencial que no hay que confundir con la terapia.
Una vez realizadas dichas gestiones, y sólo entonces, es cuando la mujer maltratada se pone en contacto consigo misma y con sus emociones. Es importante no tener esquemas previos que encorseten la dinámica terapéutica, personalizando el proceso.
En las primeras sesiones generalmente se encuadra su nueva realidad, iniciándose la adaptación a una separación generalmente traumática. El duelo del ideal de la relación de pareja y familiar hace que resulte imprescindible recuperar el principio de realidad como plataforma para producir cambios. Esto no es posible si no se elabora la aceptación de su historia personal tal y como se ha producido. Por tanto, se hará hincapié en esta fase en recuperar la memoria de cómo se produjo el comienzo de su relación de pareja, de las circunstancias psicológicas propias y de la dinámica de su sistema familiar de origen, para recocer patrones de relación aprendidos.
Es el momento de expresar emocionalmente el relato de sus situaciones más traumáticas, respetando siempre el ritmo y la necesidad de la víctima (a veces son necesarias muchas sesiones hasta que la víctima es capaz de relatar algún episodio particularmente traumático). La aceptación y la expresión emocional de sus miedos e inseguridades, la expresión de la tristeza, desesperanza y control de la ansiedad es fundamental.
Comprendiendo y elaborando desde el principio, se establece en la mujer maltratada la responsabilidad de su propia recuperación, centrándose en su propia elaboración de los hechos traumáticos y de sus sentimientos.
De vital importancia es trabajar sobre los sentimientos de culpabilidad que aparecen por la permanencia, a veces prolongada, en situaciones de malos tratos y particularmente los producidos por el maltrato sexual dentro de la pareja, donde las víctimas tienen dificultades en distinguir y exigir una conducta sexual basada en el respeto y el consentimiento mutuo.
Es importante seguir verificando en qué momento del proceso judicial se encuentra y si tras las primeras intervenciones (medidas previas, declaración, régimen de visitas, etc.) sigue manteniendo una relación fluida con su abogado. Apoyar para que demande explicaciones en tanto en cuanto las necesite y para que realice todas las gestiones administrativas necesarias, puesto que la víctima tiende a evitar cualquier hecho que le haga reexperimentar tensiones.
Desde el principio necesariamente debe responsabilizarse de estas gestiones, para agilizarlas. Sin embargo, la lentitud del proceso judicial y la escasa comunicación con la víctima en este tramo de la terapia hace que vuelva a conectar con sentimientos de abandono y aislamiento social.
Asimismo es necesario reevaluar en este momento la evolución de la sintomatología y el control por parte de su médico de cabecera o psiquiatra de la farmacoterapia. Es también el momento de valorar en cada caso, la indicación terapéutica de iniciar y compatibilizar la terapia individual con la grupal.
En este proceso de adaptación a una nueva realidad familiar, con un mayor número de cargas y responsabilidades y con frecuencia un nuevo reto laboral, reforzaremos su propia identidad, personalizaremos sus actitudes, fomentaremos sus decisiones. Todavía los sentimientos oscilarán entre la ocupación y las tareas cotidianas y se producirá una apariencia de evolución favorable. No obstante se debe continuar profundizando en reforzar sus logros y su autoestima especialmente teniendo en cuenta qué actitudes fomentan la dependencia emocional y el riesgo de repetir patrones de dependencia en posteriores relaciones.
Es aquí donde la mujer maltratada se empieza a interrogar sobre si misma y su implicación inconsciente en su sufrimiento.
Es importante en el curso de las distintas intervenciones, preparar a la mujer maltratada, con una de las escenas más temidas “el juicio”. Verificar si ha sido debidamente informada de todo lo que sucede en el juicio, de si va a ver a su agresor, de que conoce el procedimiento que se sigue y etc. Es habitual que surja un retroceso en la recuperación y que reexperimente parte de la sintomatología que presentaba en un principio. Así mismo, someterse a las diferentes evaluaciones periciales produce en la víctima a un estrés añadido por sentir que se pone en entredicho su propia credibilidad. Se debe utilizar este momento como una oportunidad para afrontar la realidad y superarla.
Generalmente, a partir de este momento la evolución es más satisfactoria y se inicia el seguimiento terapéutico, imprescindible para reforzar los cambios producidos. Asimismo, se tendrá en cuenta la evolución de los hijos, para determinar el efecto que produce en ellos la separación traumática de sus padres.

1. LA TERAPIA INTERVENCIÓN BREVE DE URGENCIA.
En este tipo de programa se pueden incorporar las mujeres maltratadas que presentan problemas concretos, independientemente de la situación traumática vivida y que, por diversas circunstancias, requieren ser derivadas a otros servicios y aunque no hayan denunciado su caso.
También es conveniente esta intervención breve con aquellas mujeres maltratadas que por su precariedad laboral y su situación familiar, no pueden acudir regularmente a un tratamiento terapéutico.
En esta intervención terapéutica se realizan 4 sesiones encaminadas a centrarles como mujeres maltratadas -después del acontecimiento traumático que han sufrido- y que entiendan todo el proceso judicial en el que pueden verse inmersas.

Los Objetivos son: ayudar en el restablecimiento de los parámetros de seguridad rotos por el suceso traumático; que expresen sobre el suceso traumático y su significación para ellas; proporcionar información sobre lo que están viviendo respecto al suceso traumático, la evolución futura de los síntomas y sobre todo el proceso judicial; la preparación y planificación de la rutina diaria; el trabajar la sintomatología de la ansiedad; el detectar, evitar o prevenir posibles consecuencias psicopatológicas que puedan desencadenar en un trastorno adaptativo, afectivo o de estrés postraumático; la responsabilización como adulta de sus actos y sus consecuencias.

El Método de trabajo.
En la 1ª Sesión: se crea un buen clima terapéutico y un espacio donde pueda hablar abiertamente sobre el trauma que ha padecido y sobre los sentimientos y emociones que se generó y le sigue generando el día a día. Se trabaja la Toma de Decisiones en relación a su situación, que implica que sepa elegir qué hacer, si denunciar o no, si abandona el domicilio, si acude a un piso de acogida o bien que analice las posibilidades reales para solucionar la relación con el maltratador. También, se le da toda la información que solicite acerca del proceso judicial en el que puede estar inmersa, y sobre cómo le va a afectar todo ello psicológicamente y sobre las posibilidades de tu evolución terapéutica.
En la 2ª Sesión: Se trabaja la reducción de la ansiedad enseñándole las técnicas de control de la respiración, de relajación mental y de distracción cognitiva.
En 3ª Sesión y 4ª sesión: Se le prepara para que inicie la normalización cotidiana y se trabaja el afrontamiento de sus problemas y de sus habilidades sociales.

2. EL PROGRAMA DE TERAPIA INDIVIDUAL
En este programa se pueden incorporar aquellas mujeres maltratadas que han presentado denuncia y ya están inmersas en el proceso judicial. Con ellas, además de la atención terapéutica individual y grupal, se realiza una intervención específica para prepararles para el juicio oral al que, si lo requieren, les acompañaremos.
Hay que tener en cuenta que para muchas mujeres maltratadas, el proceso judicial es una situación nueva y estresante, que en muchas ocasiones puede reactivar la sintomatología de la ansiedad padecida y que puede hacer reaparecer el miedo que provoca el agresor al que no han visto desde hace tiempo y con el que se van a volver a encontrar en el juzgado. Es importante prepararse para que puedan afrontar en las mejores condiciones posibles y con las máximas garantías todo el proceso.
Para ello es necesario recordar las técnicas de relajación trabajadas anteriormente y dar toda la información que necesiten acerca de cómo es una sala de vistas, cómo es un juicio oral, cómo y dónde declarará... para ayudarle a disminuir y a controlar su ansiedad.

Los Objetivos Terapéuticos son: favorecer el encuentro interpersonal terapéutico; mejorar los síntomas que hayan aparecido a raíz del suceso traumático; recuperar el control de su vida y de sus emociones; desarrollar las estrategias adecuadas de afrontamiento y de resolución de conflictos; aumentar la sensación de valía y autonomía; potenciar sus recursos personales; trabajar el reconocimiento y la expresión de sus sentimientos; facilitar el desahogo emocional; detectar bloqueos y distorsiones que impiden el desarrollo de su personalidad y de sus conductas sanas; aceptación de si mismas; facilitar la capacidad del contacto pleno con la realidad presente; apertura a la experiencia.; analizar sus relaciones desde otra perspectiva y responsabilizarse de ellas; reconocer los posibles beneficios del cambio; reforzar su responsabilidad como adulta; recuperar los parámetros de seguridad perdidos durante el suceso traumático volviendo a confiar en los demás; buscar la normalización de su vida cotidiana.

El Método de trabajo
En el tratamiento psicológico individual que propuesto, se hace hincapié en los diferentes síntomas y carencias detectados y se actúa de acuerdo a la decisión que se tomado en relación a su situación.

a) Fase de acogida y evaluación.
Duración: 3 - 4 sesiones. Para planificar la intervención psicológica individualizada, es necesario: llevar a cabo previamente una minuciosa evaluación y seguir un proceso diagnóstico; es conveniente establecer con la mujer maltratada un buen contacto personal creando un adecuado clima en la relación terapéutica; es importante realizar entrevistas clínicas para lograr una historia lo más completa posible. Además se contacta con otros/as profesionales que intervengan en el caso para ampliar y contrastar la información recogida.
Se pueden aplicar diferentes cuestionarios sobre síntomas concretos (ansiedad, depresión, autoestima) y cuestionarios de personalidad. Normalmente utilizo los siguientes: Cuestionario de 90 síntomas (SCL-90-R) (Derogatis, 1977); Inventario Clínico Multiaxial de Millon III (MCMI-III) (Theodore Millon); Inventario de Ansiedad estado-rasgo (STAI) (versión española de TEA, 1982); Inventario de Depresión de Beck (BDI) (versión española de Vázquez y Sanz, 1997); y la Escala de autoestima (EAE) (Rosenberg, 1965): Valoración de Peligrosidad (Rodríguez de Armenta, 2001).
La información recogida permite obtener información detallada de la situación personal de cada mujer maltratada y planificar el tratamiento psicológico idóneo individual.

b) Fase de reducción de la sintomatología psicopatológica.
Duración: 4 – 6 sesiones. Se comienza a trabajar con los síntomas más graves. En este momento se puede necesitar la ayuda de fármacos (es imprescindible colaborar con los centros de salud mental). Se trabaja la sintomatología de la ansiedad y de la depresión, presente en la mayoría de los casos con víctimas de maltrato doméstico.
Para la Ansiedad: se enseña el control de la respiración; las técnicas de relajación mental; la distracción cognitiva y las técnicas de parada del pensamiento.
Para la Depresión: se trabaja la reestructuración cognitiva; la búsqueda de actividades placenteras y de aficiones; la ocupación del tiempo libre; el buscar los aspectos positivos de las actividades diarias y el trabajar con los sentimientos de culpa, racionalizándolos.
A su vez, se facilita la expresión emocional, que tiene como objetivo proporcionar comprensión y apoyo. y se pretende facilitar el desahogo emocional de la irritabilidad y de las humillaciones que ha sufrido la mujer maltratada. Se vuelven a aplicar los cuestionarios siguientes para ir valorando los progresos: BDI, STAI, EGS.

c) Fase de desarrollo personal.
Duración: 4 – 6 sesiones. Una vez reducida la sintomatología anterior, el trabajo terapéutico se centra en otras carencias que aparecen en las mujeres maltratadas: la baja autoestima, la carencia de habilidades sociales (expresión de sentimientos, aprender a decir no, manejo de la crítica, la toma de decisiones, el afrontamiento de problemas) y el crecimiento personal.
Para la Autoestima: se trabaja el concepto de autoestima; la descripción de los aspectos positivos y negativos de si misma, con refuerzo de los positivos y relativización de los negativos; el cómo relacionarse con los demás -evitar las comparaciones-; y el control de sus emociones.
Para las Habilidades sociales: se trabajan los distintos estilos de respuesta –la pasiva, la agresiva y la asertiva-; el desarrollar la asertividad; el aprender a expresar sentimientos positivos y negativos; el aprender a “decir no” cuando queremos decir no; el manejo de la crítica, la solución de problemas y la toma de decisiones.
Para el Crecimiento personal se le refuerza para la aceptación de sí misma, la responsabilización de sus actos y de sus consecuencias y de su responsabilidad como adulta.

d) Fase de reestructuración y cierre. Duración: 2 sesiones. Se aplica por última vez los cuestionarios de depresión, ansiedad y estrés postraumático (STAI, BDI, EGS) y el MCMI-III. Se le prepara para la despedida terapéutica, evaluando positivamente los progresos que ha adquirido; se le recuerdan las técnicas aprendidas y cuándo debe utilizarlas y se trabaja con las expectativas de su futuro.

e) Fase de seguimiento.
Duración: 3 sesiones. Durante el seguimiento se realizan normalmente 3 sesiones: Al mes, a los 3 meses y a los 6 meses. En estas sesiones, se incide fundamentalmente en los siguientes aspectos: la valoración y refuerzo del progreso adquirido; la ayuda en el caso de existir problemas a la hora de poner en práctica las habilidades adquiridas y la evaluación de nuevos problemas que puedan presentarse para buscar una solución a tiempo.
En definitiva, en las sesiones de terapia individual se persigue que la mujer maltratada vaya adquiriendo y poniendo en práctica diferentes habilidades de forma gradual.

3. LA TERAPIA DE GRUPO CON LAS MUJERES MALTRATADAS
El tratamiento psicológico realizado en grupo tiene una serie de ventajas sobre la terapia individual. No es recomendable empezar el apoyo psicológico por este tipo de tratamiento y por tanto, esperamos a que se haya comenzado a recuperar de la sintomatología más grave y haya adquirido unas habilidades de comunicación y de relación interpersonal en la terapia individual, con la finalidad de afianzar estas habilidades adquiridas y fomentar realmente la autoayuda entre sus participantes.

Los Objetivos de la terapia de Grupo son: fomentar la relación entre diferentes mujeres maltratadas que han atravesado una situación similar, lo que reduce su ansiedad, facilita la comprensión del suceso traumático padecido y de las secuelas derivadas de él; ayuda a la desaparición del sentimiento de “soy la única” y de que nadie les puede comprender que se desarrolla en las mujeres maltratadas; ayuda a que puedan observar como los sentimientos y las sensaciones que les ha generado la vivencia del maltrato son muy similares; facilita una mayor toma de conciencia de las situaciones que han vivido cada una de ellas y de las decisiones que han ido tomando al respecto; fomenta la motivación para el cambio porque ya no se sienten solas y se apoyan mutuamente; ayuda a la mutua comprensión entre todas ellas, que se refuercen las nuevas conductas realizadas y los cambios positivos que van consiguiendo, independientemente del apoyo de la psicóloga.; permite el aprendizaje y ensayo de habilidades sociales y de afrontamiento de situaciones concretas.

El Método de trabajo: en las sesiones grupales se afianzan las habilidades adquiridas durante el tratamiento individual, facilitan el aprendizaje de conductas y habilidades de tipo social y de nuevas formas de relacionarse con los demás. Los grupos deben ser reducidos, entre 6 y 8 personas, y lo más homogéneos posibles en función del delito, la edad y situaciones familiares. El número de sesiones es variado y la duración de cada una de ellas es de aproximadamente de una hora y treinta minutos.
Las sesiones grupales se inician una vez que hayan recibido buena parte del tratamiento individual, y están estructuradas de la siguiente manera:

a) Fase de identidad
Duración: 4 sesiones. En estas sesiones iniciales, se busca crear la cohesión de grupo y plantear los objetivos comunes para trabajar todas juntas. Se explican las normas de funcionamiento del grupo, haciendo hincapié en la confidencialidad de lo tratado en las sesiones. Se quiere crear un espacio donde cada mujer maltratada pueda expresar con toda libertad ante personas que han vivido situaciones similares a las suyas y que van a aceptarse y comprenderse.
En estas sesiones se trabajan los siguientes temas: el afrontamiento del aislamiento social; las preocupaciones que más les inquietan; los tipos de conducta y de respuesta que dan a las distintas situaciones; y cómo afrontan la rutina diaria.

b) Fase de influencia
Duración: 10 sesiones. En estas sesiones se hace un entrenamiento en relajación y se trabaja las distintas preocupaciones que afectan a todas las mujeres del grupo
Concretamente se empieza con el control de la respiración y la práctica de la relajación al inicio de cada sesión; se afianza en el grupo las habilidades adquiridas en el programa individual y de las técnicas cognitivas para hacer un cambio de pensamiento hacia lo positivo; se tratan las principales preocupaciones de las participantes -la relación con los hijos, la situación económica y búsqueda de trabajo, la relación con el agresor por el tema de los niños, el incumplimiento de las órdenes de alejamiento, el proceso judicial-; se pone en práctica las distintas habilidades sociales en el ámbito de la vida diaria; se exploran las posibles actividades para el tiempo libre -buscar aficiones y formas agradables de pasar el tiempo libre-; se comentan en cada sesión los progresos que realiza cada una de ellas y los nuevos problemas que van surgiendo y cómo se afrontan: y se trabaja el refuerzo positivo por parte de las compañeras y de la psicóloga.

c) Fase de cierre.
Duración: 2 sesiones. En estas últimas sesiones se intenta que cada mujer maltratada haga su propio balance de los logros conseguidos y se insiste en las estrategias para afrontar los problemas futuros.

d) Fase de seguimiento.
El seguimiento se realiza una vez finalizado el tratamiento individual y el grupal y se extiende a lo largo de un año. Una vez finalizado éste, la persona recibe el alta terapéutica.
Durante el seguimiento se realizan normalmente 3 sesiones: al mes, a los 3 meses y a los 6 meses. En estas sesiones, se incide fundamentalmente en los siguientes aspectos: la valoración y refuerzo de los progresos adquiridos; la ayuda en el caso de existir problemas a la hora de poner en práctica las habilidades adquiridas; la evaluación de nuevos problemas que puedan presentarse para darles una solución a tiempo.

Comentarios personales
Opino con la rotundidad que da la experiencia profesional, apoyada por los datos recogidos en los estudios, informes e investigaciones de diversos expertos en asistencia a las víctimas de la violencia género y en nuestros propios datos experimentales que:
· Si una mujer maltratada no se incorpora a un Programa Terapéutico: difícilmente recuperará su salud mental, le será muy difícil reiniciar una nueva vida y tenderá a mantener las conductas patológicas aprendidas en esa relación violenta.
· A una niña violada o una mujer violada, se le rompe su estructura de personalidad derivando su evolución, en la mayoría de los casos, a rasgos y conductas patológicas de enorme gravedad.
· El daño psicológico que se produce en una mujer violada se compara al que sufre cualquier víctima de una catástrofe natural en donde exista pérdidas materiales y humanas de gran envergadura.
· Los/as niños/as que observan la violencia familiar, tenderán a reproducir estas conductas y patrones de violencia.
· Los tratamientos psicológicos con una mujer maltratada, se considera de los más complejos de abordar: la terapia es de larga duración, las recaídas son frecuentes, las patologías son múltiples y graves, y los resultados del tratamiento cuando son negativos son muy dramáticos.

¿Qué más podemos decir que avale la urgente necesidad de que existan Programas de Salud Mental específicos para todas las víctimas de la violencia de género en el ámbito Nacional e Internacional?.

Actualmente y en el ámbito internacional y nacional relativo a la Violencia de Género, se considera necesario intervenir (obviando incluso todas las demás medidas) desde la óptica psicológica/psiquiátrica, educacional y clínica.
Cuando se hayan desarrollado los Programas Terapéuticos de asistencia a las mujeres maltratadas y sus hijos, parece conveniente incluir Programas dirigidos a los autores de los delitos, es decir, los hombres violentos, siempre que estos se hayan considerado "recuperables" por un experto.

Por último, después de un metaanalisis exhaustivo y de haber realizado varias consultas a expertos en la materia, puedo asegurar que la incorporación de tres tipos de terapías psicológicas para mujeres maltratadas y en relación a la situación individual de cada mujer, es un sistema de intervención que se considera creado por mi y por lo tanto es un NUEVO MODELO DE INTERVENCIÓN.